« La santé a un grand problème, qui est la contrefaçon, le vol et la corruption ». Carlos le dit en pensant aux chaînes de distribution de médicaments et de prothèses, mais l’idée traverse une grande partie de sa vision du système de santé : la logistique sanitaire n’est pas seulement du transport, c’est aussi une traçabilité, une réglementation et un contrôle à chaque maillon, depuis l’innovation dans un laboratoire jusqu’au comptoir d’une pharmacie de quartier, en passant par des années de gestion publique.
Après avoir combiné médecine, gestion publique et analyse des politiques sanitaires, qu’avez-vous appris sur le système qui soutient l’accès à la santé, quelque chose qui ne se voit pas depuis le cabinet médical ?
Dans le cabinet, la seule priorité est le patient. Mais pour que ce patient ait un service disponible, il faut un système complet : celui qui forme le médecin, celui qui soutient les hôpitaux, les ambulances, les analyses de sang, les radiographies, les médicaments et les pharmacies.
Et ensuite, il faut un système qui finance cette relation entre le médecin et le patient. C’est une triade : un système financier, un système de prestataires et la concrétisation de la prestation médicale, la livraison, où le patient résout son problème et où le bien-être santé est créé.
Les médicaments, les vaccins et la technologie médicale dépendent aujourd’hui de chaînes internationales de plus en plus complexes. Dans quelle mesure cette dépendance conditionne-t-elle l’autonomie sanitaire d’un pays ?
Aucun pays ne peut produire la totalité des médicaments dont il a besoin, car l’innovation se produit à des moments différents et dans différents endroits du monde, et derrière il y a toute une chaîne d’intrants pour fabriquer des médicaments et des prothèses qui est en évolution permanente.
Une innovation médicale peut mettre de huit à dix ans pour arriver dans un pays en voie de développement, pour des raisons de prix mais aussi de logistique. Et la logistique n’est pas seulement du transport : c’est aussi la formulation correcte de la demande.
Il faut définir avec précision quelle technologie est nécessaire, qui la cherche, dans quelle partie du monde, comment le prix est résolu et comment la chaîne de distribution est assemblée pour transférer le produit en temps et en forme à l’endroit où il est nécessaire.
Que devrait apprendre aujourd’hui un médecin qui ne faisait pas partie de sa formation il y a dix ans ?
L’intelligence artificielle devient un travailleur de plus du système de santé, avec une énorme capacité à résoudre des problèmes. Le médecin doit apprendre à travailler avec ce nouvel agent de changement, tout comme il a dû apprendre à utiliser la tomodensitométrie auparavant.
Aujourd’hui, les médecins doivent étudier davantage les mathématiques et la statistique, comprendre comment fonctionnent les modèles et développer des mécanismes pour gérer l’incertitude, car il n’y a jamais de modèle final : tous sont provisoires et avancent à pas accélérés.
Comment les débats éthiques s’immiscent-ils dans tout cela ?
80 % de la population mondiale n'a pas accès à tout. La couverture universelle, comme on peut en trouver en Espagne, en France, en Suède ou en Allemagne, où une personne a accès à l'ensemble des biens produits par la médecine moderne en vivant dans cette communauté, n'existe que dans peu de pays.
L'Argentine a connu une période d'accès très étendu, le plus important d'Amérique latine sans aucun doute, mais elle le perd depuis 50 ans, année après année. Ne pas avoir un accès universel est très difficile, et à un moment donné, nous commencerons à regretter ce que nous avions.
Jusqu'à quel point la capacité logistique d'un pays peut-elle également devenir une question de sécurité sanitaire ?
C'est le cas. La santé a un grand problème, qui est la contrefaçon, le vol et la corruption. Il existe des usines entières qui contrefont des prothèses avec l'emballage d'une marque reconnue, fabriquées dans l'atelier d'un carrossier, et il en va de même pour les médicaments et les consommables jetables.
C'est pourquoi les réglementations sont si importantes : que le médicament soit toujours délivré dans une pharmacie, par un pharmacien formé qui en assume la responsabilité, avec une traçabilité, des mécanismes de vérification et une autorité sanitaire qui contrôle où chaque consommable a été produit.
Tout cela a un antécédent fort dans l'après-guerre : lorsque Berlin est restée dévastée, les alliés ont organisé un pont aérien pour fournir de la nourriture, de l'eau et des médicaments. De là est née la recherche opérationnelle, qui a changé à jamais la logistique mondiale et qui, aujourd'hui, assistée par l'intelligence artificielle, a également servi à distribuer les vaccins pendant la pandémie.
Vous avez souligné que l'Argentine a un bon système de distribution de médicaments. Pourquoi fonctionne-t-il ainsi ?
L'Argentine compte 16 000 pharmacies dans tout le pays, de sorte que presque tout le monde en a une à proximité. C'est là que se trouve le professionnel et les conditions pour conserver le produit et garantir son authenticité et sa qualité, bien que la fraude ne disparaisse jamais complètement.
Ensuite, il y a le réseau de drogueries, avec des entrepôts très sophistiqués. Une pharmacie peut avoir mille produits différents, entre flacons, plaquettes et ampoules, et il faut l'approvisionner deux ou trois fois par jour, tous les jours de l'année.
Au-dessus de cela, il y a les mandataires, qui coordonnent entre les laboratoires et les drogueries tout ce qui concerne l'entrepôt. Il y a des médicaments qui ne peuvent pas recevoir de lumière, d'autres qui ne tolèrent pas les vibrations ou qui nécessitent une température spécifique : l'insuline est l'une des plus complexes, et l'oncologique exige un travail très professionnel.
Avec l'intelligence artificielle, on parle de plus en plus de médecine personnalisée. Est-ce là le prochain grand défi logistique ?
Les grands modèles prédictifs peuvent déjà combiner de nombreuses variables pour résoudre le problème exact d'un patient. L'enjeu réside dans la livraison : il ne serait pas possible d'avoir des comprimés standardisés en pharmacie, et il faut voir si cela se justifie dans tous les cas.
Concevoir une dose spécifique pour chaque personne serait économiquement inapproprié et très difficile à gérer. Souvent, il convient de discrétiser : un comprimé pour un groupe de patients et un autre pour un autre groupe, de la même manière que les lots sont constitués selon des mesures pratiques.
Moi, les questions de coordination m'ont toujours fasciné, et la logistique est un grand problème de coordination qui laisse une leçon profonde : nous ne pouvons rien faire seuls. Tout comme la logistique dépend du fait que beaucoup de gens fassent bien leur travail, il en va exactement de même dans les systèmes de santé.