Les hôpitaux américains ont commencé à utiliser l'intelligence artificielle pour trouver des diagnostics qui passaient auparavant inaperçus afin de justifier des factures plus élevées. Les assureurs ont répondu avec leurs propres outils d'IA pour détecter ces factures et refuser les paiements. Le résultat est une dispute technologique qui affecte déjà le portefeuille de millions de patients.
Un rapport de l'Association Blue Cross Blue Shield (BCBSA), publié en septembre 2026, estime que cette dynamique a généré 942 millions de dollars de coûts supplémentaires pour ses régimes de santé entre 2023 et 2025. L'étude a trouvé plus de 55 000 cas classés comme complexes au-delà de ce qui était attendu, avec un paiement moyen de 11 800 dollars par cas.
Comment les hôpitaux utilisent l'IA pour facturer plus
Le logiciel utilisé par les hôpitaux lit les analyses, les notes médicales et les dossiers cliniques. À partir de ces informations, il détecte des affections secondaires que le personnel médical n'aurait peut-être pas notées, comme une anémie après une chirurgie ou une hyponatrémie légère.
Beaucoup de ces affections découlent d'une seule valeur de laboratoire, ce qui les rend faciles à identifier pour une IA. Le système Medicare classe chaque hospitalisation en trois niveaux de gravité, et chaque niveau est payé différemment, donc ajouter un diagnostic secondaire peut faire passer un patient à une catégorie de remboursement plus coûteuse sans que le traitement reçu ne change.
Le document technique de la BCBSA a analysé en détail les procédures intestinales majeures : entre 2023 et 2025, les réclamations de complexité maximale sont passées de 20,2 % à 22,7 %, tandis que les cas simples sont passés de 36,6 % à 32,8 %. Cette seule famille de procédures a ajouté 60,8 millions de dollars de coûts incrémentaux.
L'indicateur utilisé par la BCBSA pour détecter cette pratique est la « discordance clinique » : des cas où un diagnostic est ajouté mais le traitement attendu n'apparaît pas. Dans les hôpitaux avec la plus forte croissance de codification, le taux de diagnostic d'anémie est 38 % plus élevé que dans des hôpitaux similaires, mais le taux de transfusion parmi ces patients est inférieur (16,9 % contre 19,3 %).
L'Association américaine des hôpitaux (AHA) a rejeté cette interprétation dans un communiqué : elle a soutenu que « les patients d'aujourd'hui sont plus âgés et cliniquement plus complexes » et que les outils d'IA aident à capturer avec précision leur état réel.
La réponse des assureurs avec leur propre IA
Les assureurs ont riposté avec leur propre intelligence artificielle pour examiner les dossiers et trouver des motifs de refus de paiement. Le Sénat des États-Unis a documenté qu'UnitedHealthcare avait refusé en 2022, 22,7 % des demandes de soins post-hospitalisation dans le cadre de Medicare Advantage.
Dave Mazurkiewicz, directeur financier de McLaren Health Care, a décrit l'affrontement : « Tous les assureurs utilisent l'IA pour examiner nos dossiers et rechercher les réclamations à refuser. Pour la même raison, nous examinons aujourd'hui les mêmes dossiers ».
Chalker, de BCBSA, nie cependant que les assureurs utilisent l'IA pour gérer les réclamations de manière équivalente : « Ce n'est pas une guerre. C'est un massacre complètement unilatéral », a-t-il déclaré.
Comment tout cela impacte les patients et les dépenses de santé
Cette bataille laisse les patients au milieu des tirs croisés, avec des traitements retardés ou des factures impayées. Le cabinet Marsh prévoit que le coût de la santé par employé augmentera de 8,2 % en 2027, la plus forte hausse depuis 2003.
Christopher Whaley, économiste de la santé à l'Université Brown, a décrit ce phénomène comme une « course aux armements administrative » dans laquelle les outils des deux côtés « n'ont rien à voir avec la fournition des soins appropriés aux patients ».
David Brailer, ancien fonctionnaire de la santé, avait anticipé le phénomène : « Je ne pense pas qu'il y ait quoi que ce soit d'intrinsèquement différent dans l'IA qui échappe aux forces du marché. Ce que l'IA change, c'est la vitesse et l'ampleur avec lesquelles se manifestent les incitations du système de paiement ».